Народ, девушка берет кредит. Страховая обязывает ее иметь такую вот справку - анализы и флюро она собрала. надо теперь сделать саму справку (что зрачок нормальный )))) и шрамы только от аппендэктомии. ;о)
где это делается? она готова за деньги все быстро оформить.
Желательно сегодня.
если кто знает. свистните
Спасибю

>> > Дополнение  _______________к
> Заявлению на страхование  ________________
> Дополнительная медицинская анкета
> Заявление Застрахованного
> Я, ,
> (ФИО)
>
> 1. Вопросы для лица, принимаемого на страхование:
> 1.1. Курите ли Вы в течение последних 12 месяцев?  Да   
> Нет
> Количество сигарет в день:
> 1.2. Употребляете ли Вы пиво, вино или крепкие спиртные напитки?
> Если да, укажите, пожалуйста, среднее дневное количество употребления и
> тип алкоголя:
>  Да    Нет
> 1.3. Обращались ли Вы за медицинской помощью по ниже перечисленным
> заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно, что они у Вас
> имеются:
> А) Расстройство желудка, хроническая или периодически повторяющаяся диарея
> (понос), язвенная болезнь, кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
> геморрой, заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
>  Да    Нет
> Б) Хронические заболевания дыхательных путей (носоглотки, бронхов,
> легких): бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, плеврит, туберкулез легких
> или отдельные признаки заболеваний: постоянный кашель, отдышка, кровь или
> гной в мокроте;  Да    Нет
> В) Заболевание органов внутренней секреции (гипофиза, щитовидной,
> поджелудочной железы, надпочечников) или другие нарушения деятельности
> этих органов;  Да    Нет
> Г) Болезни кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов  Да
>  Нет
> Д) Аллергические реакции, заболевания или нарушения деятельности
> кроветворных органов; туляремия;  Да    Нет
> Е) Хронические инфекционные и паразитные заболевания - туберкулез,
> малярия, бруцеллез, профессиональные заболевания;  Да   
> Нет
> 1.4. Помимо вышеназванного в течение последних 5 лет:
> А) Имели ли Вы какие-нибудь психические или физические нарушения, не
> названные выше?  Да    Нет
> Б) Проходили ли Вы обследование, получали ли Вы консультацию, имели ли
> травмы, болезни, операции?  Да    Нет
> В) Находились ли Вы на стационарном лечении в больнице, санатории или
> другом медицинском учреждении?  Да    Нет
> Г) Советовали ли Вам обследоваться, лечь в больницу или сделать операцию,
> однако Вы не следовали этому совету?  Да    Нет
> Д) Страдали или умерли кто-либо из ваших родных - братьев, сестер,
> родителей в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные
> заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания?
> Если указанные заболевания имели место, опишите подробно, включая возраст
> смерти
>
>
>
>
>  Да    Нет
> 1.5. Фамилия и адрес лечащего врача / наименование лечебного учреждения:
>
>
>
> " " 20 г.
> (подпись)
>
> 2. Дополнительная анкета
> Внимание! Данная часть анкеты заполняется врачом!
> Фамилия, имя, отчество анкетируемого лица
> Пол
> Возраст Лет: Дата рождения:
> Рост см
> Вес Кг
> Являетесь ли Вы родственником или знакомым анкетируемого лица?  Да
>  Нет
> Данные медицинского осмотра:
> 2.1. Наличие послеоперационных рубцов, шрамов или других повреждений кожи
>
>
>
>
>
>
> 2.2. Увеличение щитовидной железы или лимфатических узлов, наличие
> участков уплотнения молочных желез (для женщин) или другие опухоли
>
>
>
>
>
>
> 2.3. Наличие грыжи, варикозного расширения вен, геморроидальных узлов
>
>
>
>
>
>
> 2.4. Какие-либо пороки развития или физические отклонения
>
>
>
>
>
>
> 2.5. Предстоит ли осматриваемому или рекомендовано оперативное или иное
> лечение
>
>
>
>
>
> 2.6. Границы относительной тупости сердца, их изменения. Любые отклонения
> в деятельности сердца. Тоны сердца и ритм. При наличии шумов в сердце,
> укажите тип, степень выраженности, локализацию и иррадиацию шума.
>
>
>
>
>
>
> 2.7. Частота и характер дыхания, наличие одышки.
>
>
>
>
> 2.8. Опишите подробно любые признаки настоящего или перенесенного
> заболевания, в том числе затрудненность дыхания, наличие хрипов в легких,
> крепитации и т.д.
>
>
>
>
>
>
>
>
> 2.9. Заболевания полости рта или гортани
>
>
>
>
> 2.10. Заболевания желудка, кишечника, желчевыводящих путей, печени,
> селезенки
>
>
>
>
>
> 2.11. Иная патология со стороны желудочно-кишечного тракта
>
>
>
>
> 2.12. Нарушения слуха, речи, походки
>
>
>
>
> 2.13. Сухожильные и зрачковые рефлексы в норме?
>
>
>
>
> 2.14. Имеются ли какие-либо еще отклонения  от нормы со стороны
> центральной нервной системы?
>
>
>
>
> 2.15. Опишите любые обнаруженные признаки (в том числе, по результатам
> анализа мочи) заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы,
> половых органов.
>
>
>
>
>
> 2.16. Были ли выявлены в ходе обследования какие-либо факторы, которые
> могут оказать влияние на продолжительность жизни пациента или его
> способность работать по специальности?
>
>
>
>
>
> 2.17. Обнаружен ли Вами какой-либо факт, помещающий пациента в группу
> риска по ВИЧ-инфекции или другим заболеваниям, передающимся половым путем
> или внутривенно?
>
>
>
>
> 2.18. Заболевания, физические и психические нарушения, не указанные выше
>
>
>
>
>
> 2.19. Наблюдается ли осматриваемый в других медицинских учреждениях? (Если
> да, укажите, пожалуйста, в каких)
>
>
>
>
> 2.20. Укажите, пожалуйста, выявленную информацию о заболеваниях членов
> семьи осматриваемого.
>
>
>
>
>
> 3. Результаты последних исследований (Лабораторные исследования)
> Дата Результаты
> 3.1. Данные ЭКГ В покое:
>
> С нагрузкой:
>
> 3.2. Данные флюорографии
>
>
>
>
> 3.3. Анализ крови (клинический и биохимический) 1. Полный клинический
> анализ крови: лейкоциты (нейтрофилы _________, базофилы _________,
> эозинофилы _______, лимфотциты ______, моноциты ______, миелоциты ______),
> эритроциты ______, гематокрит ________, гемоглобин ______, СОЭ ______. 2.
> Показатели сахара крови ______.
> 3. Креатинин ______. 4. Мочевина ______. 5. Показатели функции печени:
> гамма-глютамат _______, трансфераза _______, трансаминазы ________,
> билирубин _______. 6. биохимия: холестерол_____, триглицериды________,
> альфа-липопротеины высокой плотности _______, альфа-липопротеины низкой
> плотности _______, сывороточный креатинин _______, мочевая кислота
> ________.  7. серология: гепатит В+С. Тест на VIH.
> 3.4. Анализ мочи (химический и микроскопический)
>
>
>
>
> 3.5. Артериальное давление на осмотре
> 3.6. Пульс (уд./мин) на осмотре
> 3.7. Прочие лабораторные и инструментальные исследования, в т.ч.:
> - рентгенологические
>
>
>
> - эндоскопические
>
>
>
>
> - ультразвуковые
>
>
>
> - прочие
>
>
>
>
>
>
> Подпись врача, заполнившего анкету: дата
> контактный телефон
> Место печати врача:
>
> Наименование и адрес медицинского учреждения:
> Контактный телефон:
>